Salute e Sanità

RUBRICHE – Aneurismi cerebrali: sintomatologia, diagnosi, terapia e Follow-Up

sabato, novembre 21st, 2009

A cura di Luigi Galizia

Medico Radiologo

Radiologia Ospedale “SS. Annunziata” – ASL TA

Gli aneurismi cerebrali si suddividono essenzialmente in congeniti ed acquisiti.

Quelli congeniti, che sono i più diffusi e che possono essere multipli nel 20-25% dei casi, di solito si presentano sacciformi e consistono in un’evaginazione della parete arteriosa malformata.  Situati solitamente nei punti di biforcazione delle arterie, sono principalmente localizzati a carico dell’arteria comunicante anteriore, della carotide interna e dell’arteria cerebrale media. Gli acquisiti, fusiformi, sono al contrario poco comuni e nella stragrande maggioranza dei casi, appaiono su base aterosclerotica, rarissimi poi, quelli di natura infettiva. La loro prevalenza complessiva nella popolazione è di circa il 2%.

L’aneurisma  solitamente non da alcun sintomo, salvo alcuni casi che riguardano principalmente gli aneurismi carotidei, infatti se questo insorge a livello del seno cavernoso si sviluppa la sindrome analoga con quadro clinico compressivo tipo tumore ipofisario con associati disturbi visivi, se invece è sopraclinoideo  e di grandi dimensioni può portare a paralisi del nervo ottico e dell’oculo-motore;  viene scoperto accidentalmente, negli asintomatici, mediante l’esecuzione di  angio-RM o angio-TC eseguite per altro motivo.

Quindi quasi sempre l’esistenza di un’aneurisma cerebrale è ignorata fino al momento drammatico della sua rottura; l’età di maggiore incidenza è mediamente tra i 40 e 60anni.

Alla rottura con conseguente stravaso ematico sub-aracnoideo la sintomatologia è caratterizzata da cefalea intensissima, vomito, vertigine e, possibile perdita di coscienza  fino all’exitus. Dopo 3-12 ore compaiono segni di meningismo come rigor nucale, fotofobia e positività ai segni di Kernig e Lasegue.

La mortalità complessiva è 50-60% nei primi 30 giorni, in particolare dopo la prima settimana. Le cause vanno ricercate nel risanguinamento  e nell’ischemia da vasospasmo; il 50% dei sopravvissuti ha morbidità significativa.

L’emorragia sub-aracnoidea (ESA), che principalmente, ma  non esclusivamente, è dovuta alla rottura di aneurisma cerebrale,  va sospettata clinicamente quando un paziente non emicranico accusa cefalea improvvisa e violenta con soggettiva sensazione di malessere anche senz’altro segno o sintomo, quando un paziente emicranico accusa cefalea ad insorgenza acuta diversa da quella usuale, o quando si ha una cefalea intensa dopo anche brevissima perdita di coscienza.

La sintomatologia clinica, per quanto abbastanza caratteristica,  non è tuttavia sufficiente da sola per fare diagnosi. Oltre, infatti,  l’evidenza di sangue nel liquor cefalo-rachidiano,  è necessaria   l’esecuzione di una TC , che mette in risalto la presenza di ESA,  e di un’ANGIO-TC , che nelle macchine multistrato, mediante ricostruzioni mirate VR e MIP , consente di evidenziare la sacca aneurismatica; nei casi dubbi a scopo diagnostico si può eseguire un’angiografia.

La terapia mira ad evitare il risanguinamento tardivo della sacca aneurismatica ed essenzialmente si suddivide nella terapia neurochirurgica (clipping) ed in quella endovascolare (coiling).

Il clipping degli aneurismi cerebrali che è la terapia più definitiva con l’applicazione di una clip

metallica sul colletto della formazione aneurismatica, è però oggi in grande calo per varie considerazioni. La più rilevante è relativa alla minore invasività apparente della terapia endovascolare che evita la craniotomia. Minore invasività apparente perché, nella realtà, anche la terapia endovascolare degli aneurismi con riempimento della sacca aneurismatica con spire di platino (coiling), si configura come intervento di alta complessità e ancora gravato da una percentuale ragguardevole di complicanze. Una seconda considerazione è relativa all’enorme sviluppo della Neuroradiologia Interventistica con materiali sempre più sofisticati (palloncini da occlusione temporanea, stent endocranici a celle aperte, ricoperti o a deviazione di flusso, coils medicate bioattive ecc.) che ha permesso di affrontare aneurismi a sedi improponibili per la chirurgia ed anche a colletto molto ampio o di dimensioni difficoltose perché estremamente grandi o estremamente piccoli. Una terza considerazione, che è la diretta conseguenza delle prime due, è in relazione ai risultati di un trial multicentrico denominato ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) e delle successive risultanze che assegna al settore della Neuroradiologia endovascolare risultati nettamente più favorevoli rispetto al braccio neurochirurgico.

La maggiore debolezza del trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali si concretizza però nel fatto che, a differenza dell’approccio chirurgico come prima accennato, il coiling degli aneurismi è assai meno definitivo e gravato da un certo tasso di recidive con ricanalizzazione ed un relativo tasso, per quanto limitato, di risanguinamenti tardivi, Quest’ultimo dato si porta dietro la necessità non infrequente di ritrattamenti endovascolari di aneurismi già sottoposti a coiling in precedenza, una o anche più volte.

In questo ambito rientra preponderante il ruolo del radiologo chiamato in causa a scegliere il miglior piano di Follow-up e la più sensibile metodica strumentale.

Attualmente sembrerebbe l’Angio-RM con mezzo di contrasto (CE) la miglior metodica per l’esecuzione del Follow-up in questo tipo di pazienti.

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